Легіонельоз: симптоми, діагностика, лікування

Легионелла - рід бактерій, здатних викликати пневмонії важкого перебігу і альвеоліти у дорослих людей. Вперше зареєстрована епідемія датується 1976 роком, коли у Філадельфії через важке запалення легенів серед 4400 учасників конгресу «Американський легіон» померло 35 ветеранів. Всього захворів 221 чоловік, а смертність від захворювання склала 15,4%. Такий він - легіонельоз. Всі про причини, симптоми і лікування даного захворювання намагалися з`ясувати рикетсіології Макдейт і Шепард. І через 6 місяців від моменту спалаху захворювання збудника виявили і знайшли заходи боротьби з ним.

Мікробіологічна характеристика збудника

Як пізніше з`ясувалося вченими, збудником є бактерія Legionella pneumophila. Вона відноситься до категорії анаеробів, здатних існувати в середовищі без кисню. Вона не утворює спор і капсул, мікроб не має міцної клітинної стінки і відноситься до грамнегативних видам. При цьому дефектність його метаболізму змушує шукати шляхи для виживання, пов`язані з життєдіяльністю людини.

По-перше, легионелла є внутрішньоклітинним паразитом, де вона надійно захищена від імунної системи. По-друге, «чекає» людини легионелла в несподіваних для нього місцях, там, де йому комфортно - в душі, в басейні, в приміщеннях і автомобілях, оснащених кондиционирующими пристроями. Тепла вода і металеві труби дають можливість розмножуватися бактеріями. Також вони активно сожітельствуют з ціанобактеріями в теплих водоймах і трубах з теплою водою. З цієї причини близько 16% всіх пневмоній розвиваються за участю одного або декількох видів легіонел.

Всього існує близько 50 штамів бактерій даного роду, що відносяться до тасономіческому ряду пневмотропних організмів роду легионелла. Вони ж провокують легіонельоз (або хвороба легіонерів), причини, симптоми і грамотні схеми лікування якого вже відомі. Зараз про поширення інфекції, особливості взаємодії збудника з організмом, а також про розвиток захворювання є достатньо відомостей. Це ж дозволяє робити спроби знижувати смертність від легіонеллезних пневмоній і альвеолита.

Захворюваність і особливості поширення

При такому захворюванні, як легіонельоз, симптоми і тяжкість стану залежать від особливостей самого організму. При достатній ефективності імунного захисту людина навіть при багаторазовому контакті може не захворіти. Однак при зниженні її функцій ймовірність зараження багаторазово зростає. Причому у хворих імунодефіцитами, в тому числі і викликаними ВІЛ-інфекцією, симптоми легіонельозу значно більш виражені, а період хвороби триваліше.

Бактерія в організм потрапляє через дихальну систему і через рани. Перший тип є респіраторно-крапельним. Можливість поширення легионелли з водяними краплями забезпечують її епідеміологічні характеристики. В основному хворіють всі люди з колективу, що працюють в одному приміщенні, якщо їх імунітет знижений. Контактний шлях є більш рідкісним, хоча не виключається. У цьому випадку симптоми легіонельозу проявляються місцево, тобто в області рани або шкірного ушкодження, і системно - ознаками інтоксикації.

Закономірності захворюваності пов`язані не тільки з особливостями імунітету, а ще й з віковою характеристикою групи людей. Визначено, що більш часто і важче хворіють чоловіки у віці 40 і більше років. Жінки і діти хворіють рідше. Ця ознака дозволяє відрізняти легіонеллезную пневмонію від микоплазменной. Мікоплазми частіше вражають молодих людей незалежно від статі.

Клінічний перебіг легионеллезной інфекції

При такому захворюванні як легіонельоз, симптоми виникають не з моменту первинного контакту, а після інкубаційного періоду. Він повинен тривати близько 2-10 днів: за даний період часу в організмі розмножується легионелла, однак активність патологічних процесів невелика, що зумовлює незначні (субклінічні) ознаки. Інфекція протікає або по легкому шляху, характеризуючись грипоподібним синдромом, або по типу пневмонії з важкими ураженнями дихального тракту.

Перший тип перебігу легіонельозу пов`язаний з хорошими захисними здібностями організму. В результаті контакту з інфекцією розвивається гострий респіраторний легіонельоз за типом бронхіту. Даний тип клінічного перебігу називається лихоманкою Понтіак. Другий тип перебігу хвороби - легіонеллезная пневмонія. Вона більш важка і протікає з високою смертністю.

Варто відзначити, що лихоманка Понтіак - не менше важке захворювання, це лише менш небезпечний легіонельоз. Хвороба легіонерів (симптоми хвороби ідентичні з ознаками інших атипових пневмоній) є проявом легионеллезной пневмонії важкого перебігу, що нерідко призводить до летального результату для хворого.

У класифікації також варто виділити легіонельоз, симптоми якого найбільш важкі. Це альвеолит - більш важка форма пневмонії, яка посилює інтоксикацію організму і зменшуючи ймовірність одужання. При цьому також варто виділити дві форми легіонельозу в залежності від місця виникнення. Це внутрішньолікарняний легіонельоз і спорадичний, тобто ПОЗАЛІКАРНЯНОЇ. Діагноз госпітального легіонельозу правомочний лише у випадку, якщо клінічні ознаки проявилися через 2 і більше діб від моменту поміщення в стаціонарне відділення.

Характеристика симптомів лихоманки Понтіак

Лихоманка Понтіак є прикладом легкого перебігу такого захворювання, як легіонельоз. Симптоми легіонельозу такого характеру нагадують грип або важкий парагрип: пацієнта турбує висока температура (38-39 градусів), що з`являється приблизно через 36 годин після первинного контакту з інфекцією. Також розвиваються інтенсивні м`язові і головні болі, починається сухий кашель. Зрідка, особливо при лихоманці більше 38 градусів, розвивається блювота.

На тлі підвищення температури турбують супроводжуючі симптоми: спрага, сухість у роті, зменшення кількості сечі. Також з`являються болі в грудях, хоча даний ознака більш пов`язаний з легионеллезной пневмонією, що зачіпає плевру, ніж з лихоманкою Понтіак. Зрідка на тлі інтоксикації з`являється світлобоязнь, порушення мислення і концентрації уваги, хоча після одужання, як правило, ускладнень неврологічного характеру не є.

Примітно те, як проявляється легіонельоз: симптоми не помітні відразу, як і час першого контакту з інфекцією. А як тільки в організмі накопичилося достатньо збудників, вони з`являються. Пацієнту здається, що всі клінічні ознаки проявилися без попередників, тобто на тлі повного здоров`я. Це вносить свої корективи і може стати підставою для невиправданої постановки діагнозу "менінгіт", адже це захворювання теж починається як грип.

Симптоми легионеллезной пневмонії

Багато симптоми легіонельозу, хвороби легіонерів, проявляються заздалегідь, до маніфестації, тому як на тлі імунологічних порушень інкубаційний період може тривати до 3 тижнів. Цей термін називається продромальний період і проявляється загальними ознаками: наявністю невеликої лихоманки, слабкості в м`язах, пітливості і задишки при незначному навантаженні, покашлюванні. Однак найчастіше інкубаційний період протікає тільки протягом 2-10 днів. Тоді всі симптоми проявляються без продромального періоду, тобто також на тлі повного здоров`я, як і у випадку з лихоманкою Понтіак.

При такому захворюванні, як легіонеллезная пневмонія (легионелла), симптоми і їх характеристика вже не залежать від імунологічної реактивності пацієнта і його фізичної витривалості. Захворювання переноситься важко і може призвести до смерті. Спочатку з`являється лихоманка близько + 39-40 градусів, якої може і зовсім не бути, якщо пацієнт хворіє імунодефіцитом, асоційованим з ВІЛ або з цитостатической терапією. Разом з лихоманкою відразу ж з`являється кашель і тяжкість в грудній клітці. Спочатку кашель тільки сухий, і мокрота не відділяється.

Разом з цим майже відразу починають турбувати болі в грудній клітці, тому як інфекція (легионелла) викликає появу фібринозного випоту в плевральну порожнину і в альвеоли. Цим і небезпечні всі легіонельозу: симптоми, діагноз, лікування та прогноз через це також сумнівні. Разом з даними ознаками хвороби у пацієнта розвивається задишка, інфекційно-токсичний шок, респіраторний алкалоз, що збільшують основні симптоми і знижують відновлювальні здатності організму.

Загальні особливості діагностики легіонельозу

При такій інфекції, як легіонельоз, діагностика та лікування мають свої складності. По-перше, без обладнання для хроматографії або ІФА достовірно визначити збудника практично неможливо. По-друге, навіть при його наявності виділення легіонелл з мокротиння важко. По-третє, без можливості достовірного визначення бактерії, що викликала захворювання, лікар змушений застосовувати бета-лактамні антибіотики як засобу емпіричної протимікробної терапії.

До більшості бета-лактамів легионелла стійка через внутрішньоклітинного її розташування в організмі. Це ж знижує ефективність імунітету в боротьбі з інфекцією і збільшує кількість токсинів, що надають системний згубний ефект. Тому діагностика повинна бути максимально швидкою. Якщо можливості лабораторного підтвердження легіонеллезная збудника немає, лікар змушений призначати емпіричну схему лікування із застосуванням макролідних або фторхінолонових антибіотиків.

Физикальная діагностика легионеллезной пневмонії

Розпізнати захворювання відразу, зважаючи на його порівняно невеликий частоти, практично неможливо. Вдобавок існує близько 10 інфекцій, за течією в початкових періодах нагадують легіонельоз. Симптоми і лікування легіонельозу з цієї причини починаються з емпіричної схеми - призначення двох і більше антибіотиків широкого спектру з максимальним охопленням пологів мікроорганізмів. Тут же проводиться і фізикальне діагностика, заснована на оцінці даних, які можна отримати при простому огляді пацієнта.

Перший критерій легіонельозу - лихоманка, хоча він і неспецифичен. При першому контакті з пацієнтом кидається в очі швидко прогресуюче обваження самопочуття і наростання задишки, часом до 40 подихів у хвилину. Відразу турбує кашель без мокротиння. Пацієнт робить глибокі вдихи, але пізніше починає щадити грудну клітку через розвивається плевриту. При легіонельоз плеврит розвивається швидше, ніж при пневмококової пневмонії.

Аускультативна характеристика легіонельозу

Також физикальном ознакою є наявність аускультативних змін. Хрипами зачіпаються великі ділянки легені, частіше ціла частка. При цьому якщо чисто механічно оцінити легіонельоз, причини, симптоми, діагностика та лікування будуть більш очевидними. Справа в наступному: уражаються в основному нижні частки, причому частіше одна з них. Ліва - через те, що її часткової бронх вузький і відгалужується від головного бронха під кутом, страждає рідше. Права нижня частка характеризується наявністю широкого і короткого часткового бронха, що відходить від головного практично прямо. Сюди забруднюючі частинки потрапляють частіше, ніж в ліву нижню частку, хоча це лише статистика, яка не може бути абсолютно точним правилом.

При физикальной діагностиці виявляється крепітація. Вона частіше двостороння, що буває нечасто. Її слід розрізняти з застійними вологими хрипи, які вислуховуються при хронічній серцевій недостатності з ознаками затримки рідини в легенях. Проте на одних лише фізикальних даних діагностику будувати не можна. Її потрібно доповнювати інструментальними і лабораторними дослідженнями.

Інструментальна діагностика пневмонії

Двома найбільш цінними способами інструментальної діагностики є наступні: бронхоскопія та рентгенографія. Найчастіше доступний другий метод, що дозволяє отримати зображення тканин грудної клітки, включаючи запалені ділянки. На рентгенограмі в прямій проекції помітна досить велика вогнищева тінь, явно не відповідна розмірами вогнища, передбачуваного після аускультації.

На знімку ці ділянки запалення ширше, іноді їх декілька або вони зливаються між собою. Рідше помічаються плевральні накладання фібрину в області залягання ділянки легіонеллезная запалення. При цьому на етапі, коли за допомогою рентгенографії вже отримані підтвердження, що у пацієнта є запалення легеневої тканини, лікар може ще й не припускати наявність легионелли.

Бронхоскопія є менш цінним методом, хоча певну значимість все ж має. Вона важлива для диференціальної діагностики. З її допомогою допустимо взяти бронхоальвеолярний змив і отримати можливість виділити мікроба, що викликав пневмонію. Зрозуміло, для проведення бронхоскопії існують деякі протипоказання, одним з яких є тяжкість стану пацієнта.

Лабораторні методи діагностики

Золотий стандарт діагностики в області інфекційних захворювань - бактеріоскопія, виділення бактерії і її вирощування. За допомогою методу доводиться, що патогенний мікроб є в організмі людини і нинішній стан його обумовлено цим. Але у випадку з легіонельоз бактериоскопия практично неможлива, тому як разом з легіонелами в мазок потрапляють також і інші організми, здатні або самостійно викликати пневмонію, або посилювати її перебіг. Тому частіше застосовується хроматографія і імуноферментний аналіз.

Лікування легионеллезной пневмонії та лихоманки Понтіак

Існуючі сьогодні протоколи МОЗ та клінічні рекомендації з пульмонології містять вказівки, що бронхіти і пневмонії повинні лікуватися із застосуванням двох видів протимікробних засобів широкого спектру дії. Одним з них є або амінопеніцилін, або цефалоспорин. Другим видом антибіотика є макролід. Доречність перших виправдовується ймовірністю наявності супроводжуючої мікрофлори, тоді як макроліди активні щодо легионелли.

Вважається, що крім макролідів («Мидекамицин», «Азитроміцин», «Еритроміцин», «Кларитроміцин»), проти легіонелл активні і фторхінолони з рифампіцином. Серед фторхінолонів перевага віддається «Ципрофлоксацину», «офлоксацину», «Моксифлоксацин», «гатифлоксацином», «левофлоксацин». Зрідка може застосовуватися «Рифампіцин» і «Доксициклін». Призначається наступна комбінація препаратів:

• представник групи бета-лактамів як елемент емпіричної схеми - «Цефтриаксон» по 1 граму внутрішньом`язово двічі на добу через 12 годин;
• макролід всередину («Азитроміцин 500» одноразово на добу або «Еритроміцин 500» 6 р добу, або «Кларитроміцин 500» двічі на добу, або «Мидекамицин 400» 3-4 рази на добу) ;
• фторхінолони при неефективності двох попередніх класів препаратів («Ципрофлоксацин 400» внутрішньовенно 2-3 рази на добу, «Левофлоксацин 500» всередину одноразово на добу, «Моксифлоксацин 400» одноразово на добу).

Як видно, препаратами першого ряду є макроліди. Однак через те, що вони лише пригнічують життєдіяльність бактерії, залишаючи її живою (бактериостатики), при підозрі на легіонельоз або іншу атипову пневмонію рекомендується застосувати фторхінолони. Макроліди тільки у високій дозі і тільки деякі з них («Мидекамицин» і «Рокситромицин») здатні надати бактерицидний ефект. Навіть коли буде призначена зважена і грамотна схема протимікробної терапії, пацієнт потребує підтримки ШВЛ, а також у інфузійної терапії з метою корекції інфекційно-токсичного шоку.

Найчастіше таке лікування проводиться в реанімаційному відділенні, де хворий перебуває 3-5 днів до стабілізації стану. Потім проводиться лікування в інфекційному відділенні або в пульмонології. Причому одужання не корелює з результатами рентгенографії: інфільтративні тіні залишаються на знімках близько місяця і більше. А все лікування легионеллезной пневмонії триває близько 20 днів і більше. Після виписки пацієнт також повинен буде спостерігатися диспансерно, відвідуючи дільничного терапевта 4 рази за рік.