Доказова медицина. Центр доказової медицини. Принципи доказової медицини

Доказова медицина являє собою інтеграцію оптимальних аргументів науки з клінічним досвідом і потребами пацієнта. Вона є детальним і раціональним використанням найкращих досягнень сучасності в процесі прийняття рішень при лікуванні пацієнтів. При цьому використовуються тільки ті аргументи, які отримані з систематичних оглядів. Основи доказової медицини полягають у клінічно значущих дослідженнях, які враховують інтереси хворого. Наслідком підтверджень стають достовірність і точність тестів діагностування та оглядів, важливість показників прогнозів, ефективність і безпеку терапії, реабілітації та профілактики.

Історія появи

У 1940 році були проведені перші рандомізовані (випадковим чином розподілені) дослідження застосування засобу "Стрептоміцин" при лікуванні туберкульозу. У 1962 році Комітетом США, який контролював якість фармацевтичних препаратів і продуктів харчування, були введені правила, спрямовані на вивчення нових видів лікарських засобів. Через дев`ять років після цього епідеміолог Арчі Кокран поставив на обговорення питання про брак наукових підтверджень. Ще через три роки виявили невідповідності між теорією і практикою. В кінці 80-х - початку 90-х років було привернуто увагу до необхідності введення систематичних оглядів в клінічні інструкції. Вперше термін "доказова медицина" був запропонований в 1988 році епідеміологами і клініцистами, які працювали в канадському університеті McMaster. Арчі Кокран дав опис того, як представити наукові дослідження увазі фахівців. Крім того, він сприяв тому, щоб їх результати стали критерієм для обговорення та точного аналізу. Кокран і його колеги, що складаються в Британському медичному дослідницькому раді, спільними зусиллями провели велику роботу для становлення сучасної доказової медицини. Саме він в 1979 році прийшов до думки, що науці не вистачає критичних висновків рандомізованих контрольованих досліджень. Кокраном був заснований перший Центр доказової медицини, який назвали його ім`ям. Він почав працювати в Оксфорді 10 років тому. В даний час налічується 15 таких центрів у всьому світі. Вони керують діяльністю міжнародної групи дослідників.

Етапи

Існує п`ять рівнів доказової медицини:

1. Задати питання, на яке є можливість отримати відповідь.
2. Знайти оптимальні підтвердження.
3. Оцінити критичним поглядом дані.
4. Розглянути докази з урахуванням клінічної експертизи та інтересів хворого.
5. Оцінити, наскільки здійсненно використання підтверджуючих технологій.

Принципи доказової медицини. Пошук найкращих підтверджень

Фахівці шукають докази, спираючись на ключові слова: пацієнт, втручання, порівняння, наслідки. Спочатку потрібно приступити до систематичних оглядам і рандомізованих контрольованих досліджень, так як вони є більш достовірними. Якщо докази не знаходяться, рекомендується почати пошук підтверджень нижчого рівня. До них відносяться дослідження когортного, "випадок-контроль" та інші.

Критична оцінка підтверджень

За допомогою даної оцінки можна визначити, наскільки достовірні знайдені докази і результати дослідження. Щоб перевірити надійність випадково розподілених контрольованих досліджень, необхідно дати відповіді на такі питання:

1. Чи проводилася рандомізація хворих?
2. Чи всі пацієнти, що приймають участь у дослідженні, завершили його?
3. Чи проводився аналіз хворих в групах, в які вони були рандомізовані?
4. Чи було лікування "сліпим" для дослідників і пацієнтів?
5. Спостерігалося Чи схожість в групах до початку вивчення?
6. Чи застосовувалося однакове лікування, крім експериментального?

У разі якісного дослідження можна приступати до оцінки результатів.

Аналіз практик

Даній оцінці супроводжують такі питання:

1. Що я роблю?
2. Для чого це робиться, який результат планується отримати?
3. Які гарантії ефективності та безпеки даної роботи?
4. Чи існує ще кращий, більш відповідний метод, що дозволяє домогтися поставленої мети?

Можливості вивчення

Для того щоб пошук аргументів і їх критичний аналіз були найбільш якісними, клініцист повинен володіти необхідним досвідом і часом. До того ж він може скористатися журналами з дисципліни та іншої науковою літературою. Незайвим буде звернутися до резюме по доказовій медицині, складеним іншими фахівцями. Це може бути база даних Кокрана, книга М. Енкіна, прочая література по даному напрямку. Також рекомендується ознайомитися з готовими протоколами, які підготовлені на основі доказової медицини.

Періодичний перегляд літератури

Традиційна мудрість говорить, що серйозні наукові докази має лише невелика частина медичних втручань. Вона становить близько 15%. Кожен день працівникам медицини в усьому світі потрібне отримання нових важливих доказів, необхідних для ефективності та правильного лікування пацієнтів. Для цього лікарям слід знаходити спеціальну інформацію за даним профілем. Рекомендується скористатися медичною літературою, якої в даний час дуже багато. Її кількість з 1970 року зросла в два рази. Крім того, воно росте щодня. Щороку редакції видають близько 6000 статей у сфері таких напрямків, як гінекологія та акушерство. Для того щоб рівень знань відповідав сучасності, лікареві потрібно прочитувати близько 20 статей щодня. Інше питання, чи є на це час у медичного працівника? Враховувати потрібно і те, що багато статей не відповідають навіть мінімальним стандартам якості.

Правильність діяльності

Частина медичних знань визнається помилковою або застаріває після закінчення п`яти років після випуску студента з вищого навчального закладу. Правда, невідомо, яка саме частина. Літературу з медицини можна порівняти з джунглями, так як вона збільшується великими темпами, в ній безліч "мертвих дерев", "павуків" і "змій", однак десь все ж приховані скарби.

Базова інформація

Доказова медицина є певним підходом до прийняття рішень. При цьому клініцист застосовує найкращі аргументи, які є, і професійний досвід. Рішення приймається разом з пацієнтом, враховуючи його інтереси. Кожен день співробітникам, що працюють в області медицини, потрібні різні види джерел, щоб знайти відповіді на періодично виникаючі питання. Приміром, студенти, що навчаються за даним напрямком, потребують базової інформації, яка об`єднує причини виникнення захворювання і його патогенез, фізичні особливості та інші відомості. Основні дані відносяться до різних наук. Це, зокрема, фізіологія, патогенез, анатомія, етіологія. Базова інформація є порівняно стабільною, знаходиться в довідниках, підручниках, а також інших загальних медичних джерелах. Однак найчастіше лікарям необхідно відповісти на питання, пов`язані безпосередньо з доглядом за пацієнтом і його лікуванням. Ось деякі приклади таких питань, які стосуються захворювання або стану, але не відносяться безпосередньо до клінічної практики:

• Що означає ...?
• Що собою представляє середній отит?
• Які мікроорганізми сприяли виникненню середнього отиту?

Відповіді на питання такого типу можна знайти в підручниках, довідниках та інших джерелах.

Інформація щодо ведення хворого

Крім базових знань, лікарю потрібні відомості, що мають пряме відношення до ведення пацієнта, способам діагностування, лікування та прогнозування. Саме такими питаннями займається доказова медицина. Ключовими словами тут є "діагноз, лікування, прогноз". Для отримання найвищого результату і найкращого відповіді необхідно правильно сформулювати питання.

Клінічний приклад

Можна розглянути прийом препарату "діетілстілбестрол" для запобігання викиднів у жінок. В якості причини застосування даного засобу виступає часте переривання вагітності. У зв`язку з цим прийом естрогену в ролі препарату для попередження викидня вважається логічним. У пацієнток, які приймали даний медикамент, вагітність, в основному, зберігалася. У 50-х роках в результаті шести нерандомізірованних вивчень було підтверджено скорочення кількості викиднів під час застосування ліків "діетілстілбестрол". Також проводилося п`ять досліджень, в ході яких пацієнток розділили на дві групи методом випадкової вибірки. Перша приймала препарат "діетілстілбестрол", друга - плацебо. За підсумками експерименту у жінок, що використовують даний засіб, викидні траплялися в 7% випадків. Переривання вагітності у другої групи склало 5%. За рахунок таких результатів були отримані явні ознаки того, що препарат не приносить користі. Але, незважаючи на це, його використання все одно тривало. До 1970 року їм пролікувалися мільйони жінок. Доказовій медицині необхідно не тільки читання необхідних матеріалів в певний час. Важливо зміна власних і чужих практик з урахуванням появи нової інформації. Доказова медицина дає передумови для об`єктивної оцінки результативності лікарських втручань, а також застосування її наслідків в клінічній практиці. Звичайно, це нелегко, тому що як в пошуку підтверджень, так і в їх розповсюдженні та введення змін, можна зустріти перешкоди, які виникають протягом усього процесу роботи.

Формування ідей

Доказова медицина для всіх у всьому світі розвивається в геометричній прогресії. Починаючи з 90-х років, періоду її становлення, і по сьогоднішній день кількість монографій, форумів і центрів даного напрямку обчислюється десятками, а число публікацій - сотнями. У 1997 році 12 таких центрів отримали субсидії на 5 років від американського агентства політики, науки та охорони здоров`я. Ці організації були засновані при провідних вузах та наукових установах в різних штатах. Зросла кількість центрів по вузькоспеціалізованим проблемам, таким як дитяче та психічне здоров`я, перша допомога та інших напрямках. Загальною позицією для них є застосування принципу доказовості на кожному рівні прийняття рішення, починаючи від програми державного характеру і закінчуючи призначенням індивідуального лікування. У Росії найбільш відомі установи розташовуються в Санкт-Петербурзі та Москві. Також до числа популярних відноситься і Клініка доказової медицини, Нижньовартовськ. Установа спеціалізується на діагностиці, неврології, педіатрії та урології, андрології та гінекології, гастроентерології та ЛОР-захворюваннях.

ОСББ

Доказова медицина РФ також розвивається стрімкими темпами. У Росії існує Міжрегіональне співтовариство ОСББ. Воно отримало реєстрацію в 2003 році. Товариство фахівців з доказовій медицині є добровільне некомерційне об`єднання. Діє воно згідно зі Статутом. Основні напрямки діяльності ОСББ:

1. Навчальна робота, пов`язана з методологічними проблемами проведення епідеміологічних і клінічних досліджень, систематикою інформації в галузі науки, оцінкою видань і статистичного аналізу даних.
2. Розголос результатів основних наукових дослідів.
3. Впровадження досягнень у медичну практику.
4. Проведення експертизи якості наукових видань, протоколів ведення пацієнтів та інших.
5. Соціоепідеміологіческіе і біомедичні дослідження.

Принципи членів ОСББ:

- поширення наукових обгрунтованих відомостей про втручання медицини і варіантах придбання таких даних-

- утримання від оприлюднення інформації про результативність, яка не була науково доказана-

- декларування існуючої неузгодженості інтересів.

Співробітниками організації є доктори, які дотримуються цих принципів і втілюють їх на практиці. На сьогоднішній день у складі об`єднання 17 регіонів і більше 300 членів. Начальниками обласних відділень є висококваліфіковані фахівці медицини та охорони здоров`я.

Центр доказової медицини (Просвітництва, 14, Санкт-Петербург)

Працює заклад з восьмої ранку до сьомої вечора і має один вихідний, який припадає на неділю. Цей Північно-Західний Центр доказової медицини надає широкий спектр послуг для населення. Тут можна отримати консультації та терапію у лікарів вузьких спеціалізацій, пройти лабораторне діагностування, кольпоскопію, УЗД, курс масажу. Центр доказової медицини здійснює також добовий моніторинг ЕКГ + АТ. Всі співробітники, що працюють в установі, є висококваліфікованими лікарями. Північно-Західний Центр доказової медицини спеціалізується на таких захворюваннях, як:

- остеохондроз хребта, посилений вертеброгенной цервикалгии, дискогенні радикулітом і люмбалгіей-

- невропатії компресійно-ішемічного характеру, симптомом яких є оніміння пальців-

- деформуючі остеоартрози на різних стадіях (в якості лікування використовуються медікаметознимі блокади, застосовується гіалуронова кислота) -

- патологічні порушення сухожиль і зв`язок (тендовагініти, ентезопатії та інші) -

- патології суглобових сумок, "шпори" на п`ятах.

Друге відоме установа Санкт-Петербурга

Центр доказової медицини (Ленінський, 88) працює з восьмої ранку до восьмої вечора. Установа знаходиться в житловому будинку, на першому поверсі. Сучасне обладнання, високий рівень обслуговування, передові методи діагностування - ось далеко не повний список переваг, якими володіє цей Центр доказової медицини. Відгуки багатьох пацієнтів свідчать про те, що тут кожному відвідувачеві буде приділено максимум уваги. Високу оцінку отримало якість надаваних послуг. Тут можна звернутися за допомогою до таких фахівців, як гінеколог і гастроентеролог, невролог і терапевт, кардіолог і окуліст, ендокринолог, уролог та ін. Клініка доказової медицини пропонує також діагностування в лабораторії, проведення УЗД, ехокардіографії, кальпоскопіі, масажу, електрокардіографії. Головлікарем установи призначений онколог Бейнусов Дмитро Сергійович. Результати аналізів можна дізнатися, зателефонувавши по телефону, або отримавши їх поштою. Крім медичного центру, діяльність фахівців поширюється ще й на міські лікарні. Консультація лікаря коштує 1200 рублів.