Вчимося заповнювати історії хвороби по терапії

Структура історії хвороби по терапії - плід багаторічних старань фахівців різних країн. Цей медичний документ включає безліч розділів. Більш того, в даний час існує універсальна історія хвороби по терапії. Бронхіт, ішемічна хвороба серця, гастрит - на пацієнтів з усіма цими недугами сьогодні зводиться історія одного і того ж формату. Це значно полегшує працю лікарів і зменшує витрати на придбання витратних матеріалів.

"Лицьова" сторона

Тут вказуються такі дані пацієнта, як прізвище, ім`я та по батькові. Крім цього, сюди ж заноситься інформація з приводу того, в яку палату його помістили, а також дата надходження людини в стаціонар і виписки з нього.

Також у багатьох лікарнях на лицьовій стороні вказують те, яким чином надійшов пацієнт (звернувся самостійно або був доставлений каретою швидкої допомоги) і чи збігається діагноз направившей організації (поліклініки, бригади швидкої допомоги) із заключним.

Паспортна частина

Структура кожної історії хвороби по терапії включає в себе даний розділ. Тут фіксується більш детальна інформація про пацієнта. Сюди заносять його паспортні дані, включаючи "ПІБ", особистий номер, адреса прописки та реального проживання, телефон когось із близьких родичів. Крім цього тут же вказується назва направившей організації.

Скарги пацієнта

Тут вказуються ті суб`єктивні симптоми, які озвучує сама людина при надходженні до стаціонару. Найчастіше даний пункт буває малоінформативною. Втім, трапляється й так, що він виявляється корисніше інших. Так що йому прийнято приділяти особливу увагу.

Історія цього захворювання

Тут потрібно вносити інформацію про те, як людина захворіла, що цьому сприяло. У багатьох випадках вдається встановити правильний діагноз вже на підставі одного цього пункту в поєднанні з попереднім. При цьому обмежуватися тільки двома цими розділами не варто.

Історія життя

Тут необхідно коротко описати те, в яких умовах проходило розвиток людини. Також дуже корисною може виявитися інформація про існуючі на даний момент умови проживання пацієнта.

Загальний огляд

Даний пункт є одним з найбільш важливих і великих. Тут описується те, як проходив огляд пацієнта. Причому слід проводити дослідження всіх систем органів людини (по можливості, звичайно). На жаль, багато фахівців (найчастіше навіть досвідчені) не приділяють належної уваги загальному огляду, концентруючись тільки на тій проблемі, з приводу якої пред`являє скарги сам пацієнт. Такий підхід не завжди вірний, адже нерідко у людини є супутні захворювання, які ще не мають значної вираженості, але в умовах відсутності лікування здатні прогресувати.

Дані лабораторних досліджень

Для постановки правильного діагнозу цей пункт історії хвороби по терапії має особливе значення. Справа в тому, що факт наявності багатьох недуг можна встановити тільки на підставі даних лабораторних досліджень.

Обгрунтування діагнозу

Його встановлюють на підставі скарг, анамнезу, даних лабораторних досліджень і загального огляду. Тобто тільки після того, як пацієнт буде досконально обстежений.

Лікування

Тут розписуються ті заходи, які, на думку лікаря, дозволять позбутися від наявного недуги.

Щоденники

У цьому пункті коротко вказуються дані періодичних оглядів пацієнта із зазначенням його стану і динаміки, що спостерігається на тлі лікування.

Виписаний епікриз

Будь-яка готова історія хвороби по терапії включає в себе такий розділ. Виписаний епікриз пишеться для того, щоб інші медустанови при відвідуванні їх пацієнтом знали, що людина переніс те чи інше захворювання. Цей розділ являє собою короткий опис усієї історії хвороби по терапії. Тут же має бути детальна інформація про пацієнта: ПІБ, скільки йому років, як і з якими скаргами він поступив в стаціонар, які особливості його анамнезу. Крім того, в епікризі записують дані про результати основних лабораторних досліджень та проведеному лікуванні, ставлять заключний діагноз і вказують, коли і в якому стані виписаний пацієнт.