Виписаний епікриз, історія хвороби

Виписаний епікриз - це спеціальна форма запису думки лікарів про діагноз пацієнта, його стан здоров`я, перебігу захворювання та результати призначеного лікування. Загальний вміст більшості медичних висновків має стандартний вид, і тільки заключна частина їх може відрізнятися в залежності від форми документа. Епікриз є обов`язковим розділом медичної документації. Виходячи з особливостей перебігу захворювання та результату лікування, він може включати припущення лікуючого лікаря про подальше прогнозі хворого, лікувально-трудові приписи і рекомендації щодо подальшого спостереження захворювання.

Вноситься в історію хвороби епікриз може бути декількох видів: етапний, виписаний, перекладний і посмертний епікриз. У разі проведення клініко-анатомічного дослідження померлого, додатково виписується патологоанатомічний епікриз. Необхідність у складанні медичного висновку може виникнути на різних етапах лікування хворого. Запис епікризу в медичну карту хворого роблять з метою оцінки показань диспансеризації до двох разів на рік, а також при необхідності обґрунтування продовження лікування при госпіталізації хворого і його направлення на ЛКК.

Про історію розвитку дитини у віці 1, 3, 7 і 18 років теж складається епікриз. Історія хвороби стаціонарного хворого відображається в медичній карті за підсумками його перебування в стаціонарі протягом кожних 10-14 днів і називається етапним епікризом. Під час виписки хворого зі стаціонару складається епікриз виписаний. При перекладі пацієнта в інший лікувальний заклад виписується перекладної епікриз. А посмертний є заключним документом, що свідчить про настання смерті хворого, згодом він доповнюється патологоанатомічним ув`язненням.

Виписаний епікриз, як і всі інші види висновків повинен містити паспортну частину, відомості розгорнутого клінічного діагнозу, важливі для анамнезу відомості про етапи захворювання, показання медичних обстежень та рекомендації фахівців. При встановленні нового діагнозу в епікриз обов`язково вносяться дані, що підтверджують його достовірність. Ефективність призначеного лікування оцінюють і характеризують поетапно. При проведенні хірургічної операції в виписаний епікриз обов`язково вносять вказівки про тип анестезії, під час операції, її характер і результати її проведення. При необхідності подальшого переказу оперованого хворого до іншої лікувальної підрозділ ці дані вносяться в перекладній епікриз. А в разі невдалого проведення операції, що призвела летальний результат стаціонарного хворого, всі ці дані вносяться в свідоцтва посмертного епікризу.

Виписаний епікриз повинен містити висновок результату хвороби в одному з наступних варіантів формулювань: повне одужання хворого, його часткове одужання, стан пацієнта без змін, перехід поточного захворювання з гострою його форми в хронічну і загальне погіршення стану хворого. При частковому одужанні складається подальший прогноз перебігу хвороби, прописуються рекомендації про подальше проведення лікування, а також роблять оцінку працездатності хворого в наступних категоріях: обмежена працездатність, переклад на більш легку роботу, інвалідність.