Амбулаторна карта: що це таке і для чого вона необхідна?

Що таке амбулаторна карта? Відповідь на це питання ви дізнаєтеся з цієї статті. Крім того, вашій увазі буде представлена інформація про те, для чого створюється такий документ, які пункти в себе включає і т.д.

Загальні відомості

Амбулаторна карта являє собою медичний документ. У ньому лікуючі лікарі ведуть записи про призначається терапії та історії хвороби свого пацієнта. Слід зазначити, що така карта є одним з основних документів хворого, який проходить лікування та обстеження в амбулаторних і поліклінічних умовах. Форма медичної карти однакова для всіх медичних установ. Такий документ заводиться на кожного хворого при його першому зверненні до лікарні.

Медична карта і її роль в практиці

Карта амбулаторного хворого, насамперед, служить підставою для будь-яких юридичних дій (якщо вони мають місце). Більш того, правильне заповнення історії хвороби пацієнта має для доктора велике виховне значення, оскільки зміцнює в ньому почуття відповідальності. Слід також зазначити, що даний документ дуже часто використовується у страхових випадках (при втраті здоров`я застрахованого людини).

Неправильно заповнені карти

Якщо медична карта амбулаторного хворого була заповнена неточно або була загублена реєстратурою, то пацієнти можуть пред`явити до установи обґрунтовані претензії. До речі, в деяких клініках зустрічається така практика як навмисна втрата медичної документації. Як правило, це трапляється при поганих клінічних результатах, помилки в призначенні лікарських препаратів і процедур та ін.

Одним із засобів поліпшення схоронності амбулаторних карт є введення їх електронних версій. Але у даного способу є дві сторони: завдяки таким документам можна досить легко відстежити послідовність їх змін, правда, оформлена електронна карта не має ніякої юридичної сили.

Зміст карт

Медична карта амбулаторного хворого включає в себе бланки для оперативної і довготривалої інформації. Розглянемо їх зміст більш докладно.

1. Бланки оперативної інформації складаються з формалізованих вкладишів для запису першого звернення хворого до лікаря, а також для пацієнтів з грипом, ангіною і гострим респіраторним захворюванням. Крім цього, вони містять в собі вкладиші для повторного відвідування, етапного епікризу для консультаційної комісії. Такі бланки заповнюються по мірі звернення хворого до лікаря на дому або при амбулаторному прийомі, і підклеюються до корінця карти.
2. Бланки довготривалої інформації містять сигнальні позначки, відомості про профілактичних оглядах, листи записи вже уточнених діагнозів і листи призначення будь-яких наркотичних препаратів. Такі вкладиші зазвичай прикріплюються до обкладинки карти.

Основні принципи ведення карт

Амбулаторна карта необхідна для:

• опису стану хворого, результатів терапії, лікувально-діагностичних заходів та інших сведеній;
• дотримання хронології подій, які впливають на прийняття організаційних і клінічних рішень;
• відображення фізичних, соціальних, фізіологічних та інших факторів, що впливають на хворого протягом всього патологічного процесу;
• розуміння і дотримання лікуючим доктором всіх юридичних нюансів своєї діяльності, а також значущості медичної документаціі;
• рекомендацій пацієнтові після завершення обстеження і закінчення лікування.

Вимоги до оформлення карти

Амбулаторна карта повинна заповнюватися лікарем строго за правилами. Він повинен:

• заповнювати титульний аркуш тільки відповідно до наказу № 255 Міністерства охорони здоров`я РФ від 22.11.2004;
• відображати всі скарги пацієнта, анамнез хвороби, клінічний діагноз, результати об`єктивного обстеження, лікувальні та діагностичні заходи, повторні консультації та інформацію, що стосується спостереження хворого на предгоспітальном етапе;
• фіксувати і виявляти фактори ризику, здатні посилювати тяжкість і перебіг хвороби, а також вплив на її результат;
• фіксувати час і дату кожної запісі;
• викладати обґрунтовану й об`єктивну інформацію, яка забезпечить захист медперсоналу від можливих скарг або судових ісков;
• обумовлювати будь доповнення і зміни із зазначенням дати їх внесення та підписом лікаря
• своєчасно направляти пацієнта на соціальну експертизу або ж засідання лікарської комісії-
• обґрунтовувати призначену терапію для пацієнтів пільгової категорії;
• для хворих пільгової категорії передбачати виписку рецептів в трьох примірниках, один з яких повинен обов`язково вклеюється в карту.

Кожен запис підписується тільки лікуючим лікарем з розшифровкою його Ф. І.О. Не допускаються записи, які не мають ніякого відношення до надання допомоги даному пацієнтові. Всі позначки в медичній карті повинні бути продуманими, логічними і послідовними. Особлива увага приділяється тим записам, які велися в складних діагностичних випадках, а також при наданні екстреної допомоги.