Медична карта стаціонарного хворого: форма. Оформлення медичної карти стаціонарного хворого

Кількість різних медичних документів, що використовуються лікарями в даний час, дуже велике. При цьому одне з центральних місць займає медична карта стаціонарного хворого. Цей документ володіє встановленим форматом, однак, залежно від конкретного центру та його спрямованості, він може відрізнятися в малозначущих деталях.

Які розділи є в медичній карті?

На її лицьовій стороні є місце для зазначення прізвища, імені та по батькові пацієнта, назви відділення та номера палати, остаточного діагнозу, а також дат надходження та виписки.

За титульним листом слід адміністративна частина. Там вказуються всі можливі реквізити пацієнта. Мова йде про його прізвища, імені та по батькові, місце реєстрації, номері паспорта, формі лікування (бюджетна або платна), організації, що скерувала пацієнта на госпіталізацію.

Діагнози

Після загальної інформації про пацієнта медична карта стаціонарного хворого триває листом, де вказується діагноз. Після того як хворий поступає в приймальне відділення, саме в цьому розділі вказується діагноз направившей організації. Слід зазначити, що він не завжди буває вірним. Далі слід місце для клінічного діагнозу. Дана частина заповнюється доктором з профільного відділення, в якому проходить лікування пацієнт. Цей розділ повинен бути оформлений протягом 3 днів (саме стільки часу відводиться лікаря для встановлення причини захворювання). Після нього є спеціальна форма, де вказується вже заключний діагноз, тобто той, з яким пацієнт виписується. Він може мати деякі відмінності від клінічного. Тут вноситься не тільки сама назва патології, але також і її код, який визначається відповідно до класифікації МКБ-10.

Динамічне спостереження

На цьому не закінчується медична карта стаціонарного хворого. Зразок будь історії хвороби включає інформацію про те, в якому стані поступив пацієнт. Для цього є два спеціально відведених розділу. Медична карта стаціонарного хворого містить місце для даних розгорнутого огляду лікарем приймального відділення. Другим з них є "Первинний огляд лікарем". При цьому останній може проводитися самостійно, спільно з завідуючим відділенням або ж разом з докторами іншого профілю.

Далі медична карта стаціонарного хворого включає розділ, необхідний для того, щоб лікар міг вносити в історію інформацію про періодичних оглядах пацієнта. Дана частина призначена для того, щоб доктор мав можливість спостерігати за клінічним перебігом тієї чи іншої патології. За рахунок цієї графи полегшується спадкоємність між медичними працівниками. Приміром, трапляється так, що пацієнта спочатку веде один лікар, а потім він переходить до іншого фахівця. Без інформації, що відображає, що з пацієнтом було раніше, новому доктору буде проблематично відразу ж зорієнтуватися в плані лікування.

Крім цього, форма медичної карти стаціонарного хворого включає розділ, необхідний для внесення записів лікарями-консультантами.

Діагностичний розділ

Його включає будь-яка медична карта стаціонарного хворого. Бланк з отриманими аналізами, а також результатами інструментальних досліджень допоможе доктору максимально швидко зорієнтуватися і встановити єдино вірний діагноз.

На цих сторінках лікар може зіставити всі необхідні показники, на підставі яких і буде запідозрена певна патологія. Даний розділ з плином часу може доповнюватися результатами нових досліджень.

Епікриз

Оформлення медичної карти стаціонарного хворого триває написанням епікризу. Даний розділ є своєрідною стислою витримкою зі всіх інших частин історії хвороби. Тут доктор вказує всю найважливішу інформацію про первісному стані пацієнта, встановленому діагнозі, результати лабораторних аналізів та інструментальних досліджень, а також обсягах і ефективності проведеного лікування. Зазвичай на епікризі і закінчується заповнення медичної карти стаціонарного хворого.

Виписка

Після того як людина пройшла повний курс лікування в стаціонарі, його виписують з відділення. При цьому на руки тепер уже колишньому пацієнту видається документ, що засвідчує його перебування в лікарні. Він багато в чому нагадує епікриз. Дана виписка необхідна людині з тієї причини, що вона підтверджує факт встановлення доктором того чи іншого діагнозу. Її слід віднести в поліклініку за місцем проживання. Це необхідно для того, щоб лікар, який займається лікуванням людини в амбулаторних умовах, мав повну інформацію про ту патології, яка присутня у його пацієнта. Крім цього, оригінали виписок зі стаціонару можуть знадобитися в тому випадку, якщо людині необхідно оформлення групи інвалідності по лінії МРЕК.

Зрештою виписка необхідна і самому пацієнту. Справа в тому, що її заключними пунктами є "Рекомендації". Там доктор вказує все те, що необхідно робити пацієнту, щоб процес одужання йшов максимально швидко і без рецидивів. Дотримання рекомендацій є найважливішою умовою недопущення прогресування вже наявного хронічного захворювання, а також зниження ймовірності виникнення гострої патології.

Для чого необхідна історія хвороби?

У першу чергу вона являє собою юридичний документ, який може бути одним з ключових в процесі вирішення тих чи інших суперечок. Якщо у пацієнта є претензії до свого доктора або ж, навпаки, у медичного персоналу є скарги на людини, що проходить в їхній установі стаціонарне лікування, то вся увага знову-таки звертається на історію хвороби.

Ще однією найважливішим завданням будь-якої медичної карти стаціонарного хворого є комунікація між лікарями різних установ. Справа в тому, що виписка оформляється на підставі саме історії хвороби. Там є як встановлені в стаціонарі діагнози, так і всі результати лабораторних та інструментальних досліджень, виконаних у лікарні. У тому випадку, якщо людина віднесе в поліклініку свою виписку, його лікуючий доктор буде мати більш повною інформацією про нього.

В даний час для максимально тісній комунікації між закладами охорони здоров`я розробляються нові підходи до передачі виписок з лікарні в амбулаторну мережу. У першу чергу мова йде про комп`ютерних технологіях, які дозволяють передати велику кількість інформації за допомогою мережі Інтернет. Даний спосіб досить зручний, але вимагає розробки серйозного програмного забезпечення для полегшення пошуку поліклініки, до якої приписаний людина, а також повноцінного захисту переданих даних від несанкціонованого доступу з боку третіх осіб.