Ведення медичної обліково-звітної документації: правила і вимоги

Основні стандарти щодо заповнення

Серед найважливіших вимог, які пред`являються до ведення документації, відносять:

• Своєчасність і повноту записів.
• Медичну грамотність.
• Достовірність.

Медична документація - це папери, які мають виключно службове призначення. У зв`язку з цим вона повинна бути доступна тим особам, які користуються нею на професійному рівні.

Карта пацієнта

Вона вважається головним медичним документом. Карта заводиться на кожного відвідувача. Характер патології, частота і тривалість візитів, діагноз, призначена терапія не чинять ніякого впливу на вимоги до ведення медичної документації. Як правило, заповнення картки здійснюється при кожному відвідуванні лікаря. Спеціаліст вносить до неї відомості про скарги пацієнта, поставленому діагнозі, призначених ліках, ході терапії та її ефективності.

Специфіка карти

Норми щодо заповнення даного документа, як і інших паперів медустанови, встановлені в спеціальному Наказі МОЗ від 2004 року. Зокрема, фахівцям наказано вносити в карту дані як тимчасового, так і постійного характеру. До останніх відносять кілька пунктів, обов`язкових для заповнення. У першу чергу це особисті дані хворого. Також обов`язково складання таблиці уточнених діагнозів. Вона знаходиться на обкладинці карти. До постійних відомостями відносять також інформацію про інвалідності й інші важких патологіях. І, нарешті, в число пунктів, обов`язкових для заповнення, входять результати планових оглядів. Окрему карту заводять на кожного хворого стаціонару, а також лікарняного відділення. Особливий зразок заповнюється при евакуації.

Виписаний епікриз

Ведення медичної документації в поліклініці передбачає не тільки збір відомостей безпосередньо в тому закладі, який відвідує пацієнт. У карту заносяться дані і про лікування, що проходив за його межами. Для цього використовується виписаний епікриз. Якщо людина деякий час проходив лікування в лікарні, то його карта, природно, протягом цього періоду перебувала в установі, де він стоїть на обліку. Оскільки правила ведення медичної документації зобов`язують включати в неї всі відомості, що стосуються здоров`я громадянина, то робиться витяг з його історії хвороби. Виписаний епікриз вклеюється в карту.

Ведення медичної документації в стаціонарі

Крім інших, встановлених Міністерством охорони паперів, в даній установі заповнюється спеціальний бланк. Їм є форма 027 / у. Вона замінює виписаний епікриз. Заповнений бланк 027 / у видається безпосередньо в стаціонарі. Ця довідка використовується також у випадках, коли необхідно доповнити відомості в одній карті інформацією з іншої. Такі ситуації виникають, зокрема, коли хворий відвідує відразу кілька установ. Так як правила ведення медичної документації зобов`язують завжди заводити на хворого карту, яка не підлягає винесенню за межі лікарні або поліклініки, то їх утворюється в зазначеному випадку декілька.

Особливості заповнення

По суті, виписаний епікриз, як і форма 027 / у, являє собою коротку історію хвороби. Видається вона після виписки з установи. Власне, тому документ так і називається - виписаний. У ньому відбиваються результати лікування. Тут слід сказати, що цей документ, в принципі, є різновидом епікризу в широкому розумінні цього слова. Останній виступає як ув`язнення, певного судження щодо причин патології, процесу і характеру терапії, змін стану хворого, підсумків лікування і так далі.

Довідки

Ці документи мають свою специфіку. Від інших паперів вони відрізняються спрямованістю і прямим зв`язком безпосередньо з хворими. Останнє обумовлено тим, що оформляються вони з метою передачі пацієнтові для пред`явлення за місцем вимоги. У найбільш розгорнутому вигляді складаються довідки описового типу. Однак у практиці їх існує не так багато. Зазвичай довідки мають скорочений вигляд. В якості одного з яскравих прикладів можна навести згаданий вище епікриз. Або ж довідки в садок або школу.

Поширені помилки заповнення

У числі найбільш часто зустрічаються порушень ведення документації в установі можна назвати наступні:

• Відсутність обгрунтувань для госпіталізації, клінічного та попереднього діагнозів.
• Недоліки при описі скарг, об`єктивного обстеження, анамнезу.
• Відсутність підстав для проведення тих чи інших втручань.
• Неправильне оформлення записів про призначену медикаментозної терапії.
• Відсутність інформованості хворого і його добровільної згоди на втручання.
• Низька інформативність епікризів, записів консультантів, щоденників.
• Відсутність вказівок на підсумки проведених терапевтичних заходів.
• Невнесення до документ часу огляду хворого лікарем або консультантами, а також даних про проведення хірургічного втручання.
• Формальний характер зазначених відомостей, нерозбірливість і недбалість заповнення, порушена хронологія при викладі інформації. Відсутність підпису лікуючого лікаря або завідувача відділенням.
• Відсутність даних про динамічному спостереженні за хворим і етапних епікризів.

  

Необхідно відзначити, що багато описові документи, зокрема, виписаний епікриз або безпосередньо історія хвороби вимагають від фахівця чималих зусиль. Тим не менш, неможливо обійтися без процедури їх заповнення.

На закінчення

Законодавство, що регулює сферу охорони здоров`я, постійно вдосконалюється. Враховуються міжнародні стандарти, приймаються нові норми, що стосуються заповнення та ведення обліково-звітних документів в установах. На урядовому рівні вирішується завдання щодо забезпечення працівників найбільш ефективними інструментами для збору та узагальнення даних. Разом з тим держава ставить за мету полегшити роботу лікаря, створити умови, при яких оформлення відповідних документів буде не заважати його основної діяльності, а сприяти їй. Грамотне ведення медичної документації має найважливіше державне і соціальне значення сьогодні.